Wann Versicherer medizinische Experten brauchen
Im Regelfall bearbeiten Unfall- und Berufsunfähigkeitsversicherer Leistungsfälle ohne externe Hilfe. In besonders komplexen Fällen brauchen Versicherer mitunter Unterstützung. Dann setzt die Expertise medizinischer Gutachter da an, wo das Wissen der Versicherer endet.
Leistungsanträge in der Schaden- und Unfallversicherung sowie der Berufsunfähigkeitsversicherung werden prinzipiell individuell und sachgerecht geprüft. Gelegentlich werden dazu qualifizierte Sachverständige um eine fachkundige Einschätzung gebeten.
Gutachter ergänzen die Expertise der Versicherer
Unfallversicherer binden medizinische Gutachter dann in die Leistungsbearbeitung ein, wenn sie Fragen zu Unfallursache, Unfallhergang, dadurch verursachte Gesundheitsschädigungen und deren Ausmaß alleine nicht vollumfänglich und eindeutig beantworten können. In der Berufsunfähigkeitsversicherung werden medizinische Gutachter einbezogen, wenn der Versicherer nicht alleine beurteilen kann, wie stark eine gesundheitliche Beeinträchtigung den Anspruchsteller in seiner beruflichen Tätigkeit einschränkt. Bei beiden Versicherungsarten bedarf es in diesen Fällen der Einschätzung eines Sachverständigen, um offene Fragen zu klären. Versicherer können dann korrekt entscheiden, ob für Versicherte ein berechtigter Anspruch besteht oder nicht.
Medizinische Gutachter sind eher die Ausnahme
Die Einbindung eines medizinischen Gutachters in die Schaden- beziehungsweise Leistungsregulierung ist – anders als oft vermutet – vor allem in der Berufsunfähigkeitsversicherung die Ausnahme: Eine Studie des unabhängigen Versicherungsanalysten Franke & Bornberg zeigt, dass nur in sieben Prozent aller Leistungsanträge der Berufsunfähigkeitsversicherung im Regulierungsprozess Gutachten eingeholt werden. Mediziner werden nur dann als Gutachter bestellt, wenn sie Fachärzte sind und die Fragestellung tatsächlich in ihr medizinisches Fachgebiet fällt. Zusätzlich fordern Versicherer den Nachweis einer mehrjährigen Berufserfahrung sowie einschlägiger Fortbildungen in der medizinischen Begutachtung.
Des Weiteren sollte der Gutachter rechtliches Wissen über Versicherungsbedingungen und das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) vorweisen können. Auch ist die örtliche Nähe des eingesetzten Gutachters zum Versicherten von Bedeutung, denn das erleichtert dem Versicherten die erforderlichen Untersuchungen.
Objektiv, unparteilich und weisungsfrei
Medizinische Gutachter sind durch den Rechtsrahmen, dem sie unterliegen, zur Sorgfalt und Objektivität angehalten. Nach der Muster-Berufsordnung der Bundesärztekammer etwa sind ärztliche Gutachten mit der notwendigen Sorgfalt und nach bestem Wissen sowie nach der ärztlichen Überzeugung des Arztes zu verfassen. Sämtliche Feststellungen des Mediziners sind dabei wertfrei zu formulieren.
Gutachter treffen keine Entscheidungen, sondern unterstützen den Entscheidungsprozess der Schadenregulierung objektiv, unparteilich und weisungsfrei. Gutachten, denen es an der erforderlichen Unparteilichkeit und Neutralität fehlt, sind angreifbar und damit für alle Beteiligten wertlos.
Gutachterliche Unterstützung bei Personenschäden
In der privaten Unfallversicherung unterstützen medizinische Gutachter die Leistungsprüfung, indem sie klären, ob der geschilderte Unfall tatsächlich die vorliegende Gesundheitsschädigung verursacht hat, ob und in welchem Ausmaß unfallfremde Ursachen wie Krankheiten oder Gebrechen mitgewirkt haben, und wie schwer die unfallbedingte Gesundheitsschädigung ist. Die Schwere einer dauerhaften Gesundheitsschädigung (Invalidität) wird dabei in sogenannten Invaliditätsgraden bemessen. In der Berufsunfähigkeitsversicherung treffen medizinische Gutachter Aussagen darüber, ob die gesundheitliche Beeinträchtigung den Versicherten derart in seiner ausgeübten beruflichen Tätigkeit einschränkt, dass er diesen Beruf ganz oder teilweise nicht mehr ausüben kann. Dabei ist der Grad der Berufsunfähigkeit des Versicherten entscheidend, den er aufgrund von Erkrankung, übermäßigem Kräfteverfall oder Körperverletzung erreicht. Der medizinische Sachverständige soll dabei helfen, diesen Grad möglichst klar zu beziffern.